Calcolosi

DEFINIZIONE

Il termine ‘calcolo' (dal latino calculus ) è una concrezione anomala che si riscontra nel corpo umano. Nell'ambito dell'app. urinario, la presenza di un calcolo viene definita come calcolosi o litiasi (dal greco ‘lithos' ossia pietra) delle vie urinarie. Bisogna precisare però che in questo caso il calcolo deve essere presente dentro le cavità escretrici del rene (calici, bacinetto), nell'uretere e nella vescica, ossia dove si trova normalmente l'urina, e non a livello del parenchima renale o prostatico (calcificazione). Questa sezione si occupa della calcolosi reno-ureterale. La calcolosi vescicale, poiché è correlata all'ostruzione cervico-uretrale, è trattata nella sezione dell'ipertrofia prostatica.

CENNI STORICI

La calcolosi delle vie urinarie è una malattia che affliggeva gli uomini sin dai tempi antichi. La prima descrizione di un calcolo urinario risale addirittura al 4.800 aC in Egitto. Fino agli anni '80 la calcolosi urinaria ha costituito uno dei principali problemi di salute, con una alta morbilità e necessità di ricorrere spesso a interventi di chirurgia a cielo aperto. Negli ultimi 20 anni però sì è verificata una continua evoluzione tecnologica che ha permesso la totale rivoluzione del trattamento di questa patologia. In questo modo la calcolosi urinaria sì è trasformata da importante problema di salute a importante inconveniente.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza della calcolosi è di circa 2-3 % e la possibilità che un uomo sviluppi un calcolo urinario entro i 70 anni è di circa 1 su 8. Il picco di incidenza rispetto all'età si verifica tra i 20 e i 40 anni. Il rapporto maschi:femmine è di 3:1. La prevalenza della calcolosi è maggiore nelle persone che vivono in montagna, nei deserti e nelle aree tropicali.

PATOGENESI

Esistono tre principali teorie sulla formazione dei calcoli renali:

•  Teoria dell'enucleazione: l'evento centrale nella formazione dei calcoli è costituito dalla sovrasaturazione. Quando la concentrazione di un sale nelle urine supera un determinato valore ed in presenza di un pH urinario favorevole, si verifica la precipitazione delle molecole e la formazione di cristalli (cristallizzazione). L'ulteriore depositarsi di cristalli e l'interazione con altre sostanze presenti nelle urine (enucleazione, aggregazione) portano alla formazione del calcolo.

•  Teoria della matrice: materiale organico di provenienza sia sierica che urinaria (mucoproteine) che interagiscono con i cristalli in via di aggregazione e contribuiscono alla formazione dei calcoli (enucleazione eterogenea). Questo meccanismo è molto importante soprattutto nei casi di infezione delle vie urinarie. Infatti, alcuni batteri (Proteus Mirabilis, Escherichia Coli) possono produrre enzimi che interagiscono con le urine, producendo sostanze che possono facilitare la formazione di calcoli.

•  Teoria dell'inibizione della cristallizzazione: alcune sostanze (citrati, magnesio, pirofosfato ed altre) inibiscono la formazione, la crescita e l'aggregazione di cristalli urinari. Alcuni individui o in alcune circostanze (infezioni, acidosi) la concentrazione di questi ‘inibitori' risulta essere insufficiente per garantire una protezione efficace contro la formazione di calcoli.

Tutte e tre le teorie possono coesistere in varia misura e, caso per caso, spiegare la formazione dei calcoli urinari. A questo proposito, esiste anche un ulteriore fattore molto importante: la stasi urinaria. L'urina normale non è una soluzione statica. Fluisce continuamente, con aggiunta o rimozione di nuovi soluti dalla soluzione, muovendosi da prima nel nefrone e successivamente nelle cavità escretrici (rene, uretere, vescica). Le anomali anatomiche delle vie urinarie (stenosi del giunto pielo-ureterale, rene a spugna midollare, megauretere, rene a ferro di cavallo, rene unico) possono rallentare il deflusso dell'urina, creare quindi una stasi che può favorire la precipitazione e crescita dei cristalli. I calcoli quindi si formano nel rene. Possono rimanere localizzati nel rene o possono migrare nell'uretere.

TIPI DI CALCOLI E CAUSE DI CALCOLOSI

I calcoli possono essere classificati in:

• Calcoli di ossalato di Calcio

•  monoidrato

•  diidrato

• Calcoli di fosfato di Calcio
• Calcoli di acido urico
• Calcoli da infezione

•  Ammonio magnesio fosfato (‘struvite')

•  ‘Carbonate apatite'

• Calcoli di cistina
• Altri tipi: calcoli di xantina, calcoli di farmaci (sulfonamidi, indinavir etc.)

La calcolosi più frequente è quella calcica, in particolare quella di ossalato di calcio. Spesso però si possono riscontrare calcoli misti, per esempio calcoli misti di calcio e urati, oppure calcoli di calcio e da infezione.

Segue una classificazione dei vari tipi di calcoli, a seconda delle cause o le condizioni cliniche che favoriscono la loro formazione.

CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO

Calcolosi di ossalato di Calcio idiopatica: assenza di condizioni patologiche o di alterato matebolismo di Calcio. Le urine non sono savrassature di Calcio.

• Ipercalciuria senza ipercalcemia: Si tratta di pazienti che secernono con le urine elevate quantità di Calcio, con valori normali di calcemia.
• Ipercalcemia:

•  Iperparatiroidismo

•  Sarcoidosi

•  Malattie neoplastiche (polmone, mammela, neoplasie mieloproliferative etc.)

•  Ipertiroidismo

•  Immobilizzazione prolungata

•  Feocromocitoma

•  Uso di farmaci: vit D, glucorticoidi, diuretici tiazidici

• Iperossaluria:

•  Primitiva: malattia ereditaria

•  Enterica: sindromi da malassorbimento (M. di Chron, rettocolite ulcerosa etc)

•  Metabolica lieve

• Iperuricosuria: in presenza di elevati valori di ac. urico nelle urine si possono formare, oltre a calcoli di ac. urico, anche calcoli di ossalato di calcio. Questo succede perché l'ac. urico promuove la cristallizzazione dell'ossalato di calcio facilitando la formazione di nuclei.
• Ipocitraturia: il citrato è un potente inibitore di cristallizzazione. Bassi valori urinari di citrato possono predisporre alla formazione di calcoli. Questo può succedere nelle condizioni dove il citrato viene ‘consumato': acidosi renale tubulare, malattie croniche dell'intestino con sindrome diarroica cronica, elevato contenuto dietetico di proteine animali, infezioni delle vie urinarie.

CALCOLI DI FOSFATO DI CALCIO

Spesso possono essere trovati insieme all'ossalato di Calcio, mentre i calcoli puri di fosfato di Calcio sono più rari e correlati all'acidosi tubulare renale (ATR): si tratta di una sindrome clinica che deriva da difetti specifici nella secrezione tubulare renale di ioni idrogeno (H+) e nell'acidificazione urinaria. Ci sono vari tipi di ATR a seconda del difetto specifico (tipo I, II, III, IV).

CALCOLI DI ACIDO URICO

Si tratta di calcoli che si formano in due particolari condizioni: nei casi di sovrassaturazione dell'urine (elevate quantità di ac. urico) e nei casi di urine costantemente molto acide. A queste due condizioni si associa spesso anche il ridotto volume urinario (disidratazione). Sono quindi spesso associati a iperuricemia (gotta, sindromi mielioproliferative) ed hanno la peculiarità di essere radiotrasparenti (non si vedono con i raggi a X senza mezzi di contrasto) e solubili in ambiente alcalino (ossia possono essere sciolti alcalinizzando le urine).

CALCOLI DA INFEZIONE

Si tratta per lo più di calcoli costituiti da ‘struvite' (magnesio ammonio fosfato) e carbonato. Possono coesistere due condizioni per la cristallizzazione della struvite o del carbonato: un pH urinario alcalino e la presenza di ammoniaca nelle urine. Alcuni batteri (Proteus mirabilis) possono produrre l'enzima ureasi con formazione di ammoniaca e di carbonato con successiva precipitazione come cristalli. Altri batteri (E. Coli) possono produrre sostanze o danni all'urotelio per cui aumenta l'aderenza ai cristalli. La caratteristica di questi calcoli è la loro rapida e continua crescita, fino ad occupare completamente le cavità renali (calcolosi a stampo).

CALCOLI DI CISTINA

Costituiscono circa l'1% di tutti i casi di calcolosi e sono dovuti ad una malattia ereditaria (disordine autosomico recessivo), la cistinuria. In questa malattia vì è un difetto del trasporto intestinale e renale di cistina, per cui le urine sono sovrassature e si formano i calcoli di cistina.

CLINICA

Una calcolo può essere presente nelle vie urinarie senza creare nessun disturbo. In questi casi può essere individuato occasionalmente durante l'esecuzione di una radiografia o ecografia dell'addome, richiesti per altri motivi. Ma la presenza di un calcolo può determinare dei disturbi di varia entità che, se non trattati adeguatamente, possono determinare una alta morbidità e avere un impatto negativo sulla qualità di vita. A seconda della sede si distinguono calcoli renali o ureterali.

Le conseguenze della presenza di un calcolo urinario possono essere le seguenti:

• Macro o microematuria
• Infezione delle vie urinarie
• Dolore: di solito localizzato a livello del fianco (lombalgia), ed è di tipo gravativo.
• Colica reno-ureterale e ureteroidronefrosi: si tratta del disturbo maggiormente temuto. Il dolore è acuto, violento, di solito localizzato a livello del fianco con irradiazione anteriore lungo la proiezione dell'uretere (emiaddome corrispondente) verso l'inguine,i genitali e la parte interna della coscia.

Schema della localizzazione e irradiazione del dolore della colica reno-ureterale

In modo caratteristico il paziente è irrequieto e non riesce a trovare una posizione antalgica. Il dolore può presentarsi ad ondate successive con parziali remissioni e riacutizzazioni. Possono coesistere sintomi neurovegetativi (nausea, vomito) e disturbi minzionali (bruciori, ematuria, aumentata frequenza minzionale). Questo quadro clinico è dovuto al passaggio di un calcolo, che può anche essere di minuscole dimensioni (renella), dal rene nell'uretere. L'uretere quindi si contrae violentemente, nel tentativo di espellere il calcolo, provocando un intenso dolore e una attivazione del sistema nervoso neurovegetativo. Alcune volte il calcolo è di dimensioni tali per cui non può essere espulso e viene trattenuto in un punto dell'uretere. Questo provoca un ostacolo al passaggio dell'urina, per cui a monte l'accumulo di urina provoca una dilatazione delle cavità renali, che contribuisce al dolore intenso. Questa condizione, definita ureteroidronefrosi, determina una stasi urinaria, con rallentamento o cessazione dell'attività del rene sofferente e rischio di sviluppo di una infezione renale febbrile (pielonefrite acuta).

Ureteroidronefrosi da calcolo ureterale (freccia)

 

DIAGNOSI

DIAGNOSI IN CORSO DI COLICA RENALE

La raccolta dei dati anamnestici insieme con l'esame obiettivo è di primaria importanza, poiché possono indirizzare il sospetto diagnostico verso la colica renale. Infatti, il dolore è violento ed il paziente molto sofferente. Bisogna quindi eseguire una diagnosi differenziale con altre patologie addominali acute, come l'appendicite, la salpingite o la torsione di cisti ovarica, la pancreatine etc.

Dopo questo primo approccio, si può procedere con i segienti esami:

- Esame delle urine: stick urinario per verificare la presenza di sangue nelle urine

- Esami ematochimici: emocromo, elettroliti, funzionalità renale, indici di flogosi

- Ecografia addominale completa: valuta il rene e la vescica

- Radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto: valuta la presenza di calcificazioni abnormi presenti lungo il presunto decorso delle vie urinarie (rene, uretere, vescica)

Con questi accertamenti si possono spesso diagnosticare i calcoli e valutare la presenza o meno di ureteroidronefrosi, ossia di ostruzione urinaria. Non sempre però si riesce a identificare con sicurezza i calcoli, o perché sono troppo piccoli, o perché sono radiotrasparenti.

DIAGNOSTICA DI ELEZIONE IN SOSPETTO DI CALCOLOSI RENALE

Il soggetto giunge solitamente asintomatico dopo un primo episodio di colica renale od in seguito all'individuazione di un calcolo in corso di ecografia o lastre eseguite per lo studio di un'altra patologia. L'iter diagnostico deve permettere di confermare la presenza del calcolo, indicarne le dimensioni, la sede ed i rapporti con la via escretrice ed orientare verso la sua probabile composizione; evidenziare la morfologia del rene e della via escretrice, la presenza di ostruzione, di infezione e dare notizie sulla funzionalità renale. Dovrà prevedere quindi gli esami già consigliati in corso di episodio acuto, ma anche altri che conducano ad una diagnosi definitiva e ad un'indicazione terapeutica.

Gli esami maggiormente utilizzati per l'inquadramento diagnostico dei calcoli sono i seguenti:

•  Esami del laboratorio: valutazione della funzionalità renale con un prelievo di sangue (creatinina, azotemia), esame urine e urinocoltura (valutazione della presenza di sangue nelle urine, della presenza di batteri, della presenza di cristalli). In caso di espulsione spontanea di un calcolo o di una sua asportazione è consigliabile procedere con una analisi fisico-chimica per definire la sua natura e definire meglio una eventuale prevenzione.

•  Ecografia addome completo: non valuta nella maggior parte dei casi l'uretere, eccetto per il tratto terminale e in alcuni casi il primo tratto uretrale. E' un esame però di facile esecuzione, rapido, che non impiega l'utilizzo di radiazioni ionizzanti.

 

Ecografia renale normale

 

Ecografia renale con presenza di calcolo (frecce)

 

Ecografia renale che evidenzia idronefrosi (dilatazione delle cavità renali)

 

•  Rx addome: può raggiungere un grado di accuratezza diagnostica tra l'83 e il 90% .

Consente di identificare concrezioni radiopache situate lungo il probabile decorso della vie escretrice, di identificare i contorni e le dimensioni del rene. Non visualizza le calcolosi radiotrasparenti. Insieme con l'ecografia viene impiegata soprattutto per la valutazione iniziale della calcolosi, soprattutto durante una colica renale.

 

Radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto: presenza di una calcificazione abnorme a livello dell'ombra renale di destra (freccia) compatibile con un calcolo renale.

 

•  Urografia: Permette uno studio morfologico e funzionale dell'apparato urinario tramite iniezione endovenosa di mezzo di contrasto e l'esecuzione successiva di radiografie seriate nel tempo. Il mezzo di contrasto disegna tutta la via escretrice visualizzando come aree non contrastate eventuali calcoli radiotrasparenti, rivela malformazioni o patologie associate o concomitanti indirizzando meglio l'approccio terapeutico. Da informazioni sulla funzionalità dei reni valutata come capacità di concentrare ed eliminare il mezzo di contrasto e sulla presenza di ostruzioni al deflusso delle urine.

Urografia normale: a sinistra è evidenziata la radiografia senza mezzo di contrasto, mentre a destra si evidenziano i reni con le cavità renali opacizzate, gli ureteri e la vescica.

 

Urografia di un caso con calcolosi renale sinistra: il calcolo evidenziato nella radiografia senza mezzo di contrasto (freccia) è localizzato a livello del calice inferiore del rene di sinistra.

 

 

Urografia di un caso con calcolosi del giunto pielo-ureterale: calcolo evidenziato con la freccia nella radiografia senza mezzo di contrasto. Con l'urografia è stato possibile identificare la localizzazione precisa (giunto pielouretrale di destra) del calcolo e la sofferenza del rene di destra (idronefrosi con ritardo di opacizzazione delle cavità).

•  Scintigrafia: trova una sua utilità qualora l'urografia non sia eseguibile in pazienti allergici al mezzo di contrasto o dimostri una ridotta od assente filtrazione renale consentendo una valutazione accurata della funzionalità renale ed evidenziando la presenza di una dilatazione o di un'ostruzione della via escretrice.

•  TAC addome: fornisce dei dati aggiuntivi per la diagnosi differenziale con i tumori uroteliali dei difetti di riempimento radiotrasparenti e ha la capacità di definire la composizione di un calcolo dalla sua densità. Ha comunque in Europa ancora un ruolo limitato nella diagnostica della calcolosi.

•  Pielografia: E' una procedura ‘mista' endoscopica – radiografica, durante la quale viene iniettato in mezzo di contrasto direttamente nelle cavità escretrici tramite cateterini appositamente posizionati a livello dell'uretere (via ascendente) o del rene (via discendente per cutanea). E' indicata in caso di ostruzione quando non sia possibile con la sola urografia definire la sede, la natura di un ostacolo e la morfologia della via escretrice e nei pazienti allergici al mezzo di contrasto (dove l'iniezione endovenosa può determinare una reazione allergica grave) quando si ritenga indispensabile conoscere la morfologia pieloureterale.

•  Ureterorenoscopia : è una indagine endoscopica, indicata come modalità diagnostica solo quando le altre indagini non abbiano permesso una risoluzione del quesito diagnostico.

La visione diretta dell'uretere e del bacinetto con strumenti di diametro molto contenuto (endoscopi), permette di eseguire la diagnosi ed il trattamento di un'eventuale calcolosi durante la stessa procedura. Questa procedura può trasformarsi da diagnostica in operativa, dal momento che se si trova un calcolo si può procedere ad una sua frammentazione e asportazione.

TERAPIA E PREVENZIONE DELLA CALCOLOSI RENO-URETERALE

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI RENO-URETERALE

Vengono elencate le varie opzioni terapeutiche della calcolosi reno-ureterale:

- Vigile attesa e Espulsione spontanea

- Trattamento farmacologico della colica renale

- Terapia Medica

- Litotrissia Extracorporea (E.S.W.L)

- Litotrissia Percutanea (P.C.N.L.)

- Ureterolitolapassi (U.L.L.)

- Chirurgia a cielo aperto

- Laparoscopia

VIGILE ATTESA E ESPULSIONE SPONTANEA

Una volta stabilita la diagnosi di calcolosi reno ureterale è necessario valutare se e quando intraprendere un trattamento specifico. I fattori decisionali comprendono le caratteristiche del calcolo e dell'anatomia della via escretrice e il quadro clinico. Le dimensioni , la forma, la sede ed il tempo di permanenza del calcolo sono i parametri di valutazione del calcolo. La presenza di anomalie dell'anatomia delle vie escretrici è un'altra variabile (stenosi del giunto pieloureterale, rene unico, rene a ferro di cavallo etc.). Nella valutazione del quadro clinico vengono considerati la presenza di dolore o di coliche recidivanti, la presenza di ostruzione, di infezione delle vie urinarie, di febbre, di sanguinamento. La modalità più frequente di liberazione della via ecretrice dai calcoli e ovviamente più gradita al paziente , è rappresentata dall'espulsione spontanea. Fino al 80% delle calcolosi di diametro inferiore a 5 mm vengono espulse spontaneamente, mentre meno del 15% dei calcoli maggiori di 6 mm e raramente un calcolo maggiore dei 8 mm possono passare spontaneamente. Nel caso di calcoli ureterali, il tasso di espulsione spontanea è il seguente: uretere prossimale (lombare) 25%, uretere medio (iliaco) 45%, uretere distale (pelvico) 70%. E' giustificato quindi un atteggiamento di attesa ed osservazione in presenza di calcolosi di dimensioni espulsibili per circa 4 settimane. L'assenza di idronefrosi e la progressione del calcolo possono rendere procrastinabile il trattamento fino a 2 mesi. La persistenza della sintomatologia o delle coliche, la presenza di ostruzione in assenza di progressione del calcolo con rischio di deterioramento della funzionalità renale e la presenza di calcoli con concomitante infezione delle vie urinarie, inducono invece ad un intervento terapeutico anticipato.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA COLICA RENALE

La terapia della fase acuta della colica renale è rappresentata da antidolorifici e da antispastici. I farmaci antinfiammatori non steroidei sembrano i più efficaci nel trattamento della colica. La loro attività di inibizione della sintesi delle prostaglandine induce una contrazione della diuresi, una riduzione della peristalsi e produce un effetto antinfiammatorio locale. I farmaci antispastici o antimuscarinici che venivano comunemente usati per ottenere un rilasciamento della muscolatura ureterale sono probabilmente meno efficaci nel controllo della sintomatologia dolorosa e provocano effetti collaterali quali l'ileo paralitico. I farmaci oppiacei vengono pure talvolta utilizzati malgrado non intervengano nella fisiopatologia del dolore colico , inducano un incremento della pressione endopielica e possano presentare numerosi effetti collaterali quali nausea, vomito, depressione respiratoria, stipsi e ritenzione urinaria. In caso di comparsa di febbre la gestione del paziente diventa più delicata. L'antibioticoterapia deve essere iniziata subito e spesso è necessario il ricovero ospedaliero. Il paziente comunque deve sapere che in corso di colica con segni di ostruzione delle vie escretrici (idronefrosi) non deve bere troppa acqua, contrariamente a quanto è indicato fare per la prevenzione della calcolosi o dopo litotrissia extracorporea.

TERAPIA MEDICA

Alcuni tipi di calcoli ,in particolare quelli di acido urico e di cistina , sono sensibili alle variazioni del pH (acidità) urinario e quindi possibile instaurare una terapia farmacologia orale che alcalinizzando le urine ne induca la dissoluzione .Il primo provvedimento terapeutico consiste nell'instaurare una idropino-terapia che assicuri una diuresi di circa 1,5- 2 lt al giorno nei pazienti con calcolosi urica e 3-4 litri al giorno in quelli con calcolosi cistinica. L'acido urico tende a dissolversi a valori di pH urinario superiori a 6.5 . La terapia alcalinizzante rappresentata in genere da citrato di potassio,citrato di sodio e potassio e bicarbonato di sodio e potassio deve quindi mantenere il pH urinario tra 6.5 e 7 . Alcalinizzazioni a livelli superiori potrebbero indurre la precipitazione di apatite; è di particolare importanza verificare periodicamente l'assenza di infezione nelle urine che modificando il pH potrebbe indurre la precipitazione di fosfati. Il controllo dei livelli terapeutici deve essere effettuato dal paziente con apposite cartine da immergere nelle urine. In presenza di iperuricemia viene somministrato anche dell'allopurinolo, farmaco utilizzato nella gotta . La calcolosi cistinica richiede una alcalinizzazione ad un pH superiore a 7 e la sua solubilità aumenta di due o tre volte ad un pH superiore a 7.8 , deve quindi essere fatto ogni sforzo per raggiungere e mantenere questi livelli . Alcuni farmaci sono impiegati ( D -penicillamina , alfa-mercaptopropionil-glicina , captopril ) per ridurre le concentrazioni urinarie di cistina. Il trattamento viene prolungato sino alla dissoluzione del calcolo o per tre mesi verificando mensilmente la sterilità delle urine , la riduzione del volume del calcolo verrà valutata ecograficamente e una lastra dell'addome consentirà di evidenziare l'eventuale comparsa di un mantello di precipitazione fosfatica sul calcolo. In caso di mancata o modesta riduzione delle dimensioni del calcolo sarà necessario intraprendere un altro tipo di trattamento .Il trattamento litico viene proposto anche per la calcolosi urica di grosse dimensioni mentre per la calcolosi cistinica è preferibile restringere la indicazioni a calcolosi inferiori a 1.5 cm anche se sono stati descritti trattamenti di calcolosi più grandi. Per calcolosi di dimensioni superiori il trattamento litico viene proposto in associazione alla Litotrissia extracorporea (ESWL) od alla litotrissia percutanea (PCNL).

Litochemiolisi: è una tecnica finalizzata alla dissoluzione dei calcoli mediante la loro perfusione nelle cavità renali con particolari soluzioni litolitiche,ne viene proposto l'utilizzo nelle calcolosi cistiniche ,struvitiche o calciche di grosso volume o coralliforme (a stampo).

LA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D'URTO (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) SI AVVALE DI STRUTTURE DOTATE DI LITOTRITORE

Questo rivoluzionario trattamento della calcolosi reno-ureterale è stato introdotto nelle pratica clinica all'inizio degli anni ‘80. Consiste nella produzione di onde d'urto in un mezzo liquido con diversi tipi di generatori ( elettroidraulici, , piezoelettrici, elettromagnetici) e nella focalizzazione di queste onde sul calcolo da frantumare.

Le onde d'urto, generate al di fuori del corpo umano vengono trasmesse dai liquidi e quindi anche dai tessuti molli e si infrangono sulla superficie solida dei calcoli inducendone la polverizzazione. I frammenti e la polvere così formati vengono poi espulsi spontaneamente attraverso la via escretrice, seguendo il flusso dell'urina. Il puntamento del calcolo , cioè la sua visualizzazzione e posizionamento nell'area in cui si concentrano le onde d'urto (fuoco), avviene con la fluoroscopia (raggi X) o con l'ecografia. I più recenti litotritori, come quello utilizzato presso la Clinica Urologia dell'Ospedale San Giuseppe, dispongono di entrambe le possibilità di puntamento e garantiscono la repertazione del calcolo lungo tutta la via escretrice; non richiedono più l'immersione del paziente in acqua come avveniva con i litotritori di prima generazione ma ottengono l'accoppiamento tra sorgente d'onda d'urto e paziente mediante un cuscino d'acqua di dimensioni contenute.

Esempio di Sala Litotrissia Extracorporea

Esempio di Sala Litotrissia Extracorporea

Durante il trattamento le onde d'urto devono attraversare la cute ed i tessuti molli prima di raggiungere il calcolo. Il dolore provocato dal trattamento dipende dalla potenza generata dalla fonte di energia, dall'area di ingresso dell'onda d'urto sulla superficie corporea e dalla dimensione del fuoco. I litotritori di seconda e terza generazione, grazie a particolari accorgimento tecnici (riduzione e modulabilità delle potenze erogate, ampliamento della superficie cutanea di ingresso dell'onda d'urto, riduzione dell'area focale) hanno consentito di eseguire il trattamento extracorporeo senza anestesia generale o loco-regionale, ma solo con una analgo-sedazione od addirittura senza alcun supporto farmacologico. Naturalmente riducendo l'energia applicata si ridurrà la necessità di analgesia ma anche l'efficacia del trattamento con aumento della necessità di ritrattamenti. I fattori che condizionano la percentuale di successo della ESWL sono rappresentati dalla dimensione, dalla sede e dalla composizione del calcolo e dalla morfologia della via escretrice.

ESWL E CALCOLOSI RENALE

La maggior parte delle calcolosi renali sono trattate con tecnica extracorporea in monoterapia od in associazione con la litotrissia percutanea. Le dimensioni del calcolo rappresentano uno dei fattori discriminanti per la scelta del trattamento e modificano in modo determinante la percentuale di successi ( considerati come completa liberazione dai calcoli). La massima percentuale di successi viene ottenuta nelle calcolosi di diametro inferiore ad 1 cm con una media del 84% (64 e 92% ) per scendere al 77% (59-81%) tra 1 e 2 cm e 63% (39-70%) al di sopra dei 2 cm di diametro.

Quindi le dimensioni del calcolo influenzano le probabilità di una sua eliminazione e anche il numero di ritrattamenti. Se il calcolo è di grandi dimensioni, c'è il rischio dopo il trattamento che i frammenti cadano tutti contemporaneamente nell'uretere. Questa condizione, nota come impilamento o steinstrasse, determina ovviamente una ostruzione al deflusso dell'urina (idronefrosi) con coliche e rischio di pielonefrite. Per ovviare a questo problema, per calcoli superiori a 1,5-2 cm, è possibile posizionare preventivamente prima del trattamento uno stent ureterale .

Con calcolosi di diametro superiore a 2.5 cm la percentuale di pazienti liberi da calcoli è compresa tra il 44 ed il 62%. Il diametro di 2.5 cm rappresenta anche il limite superiore di dimensione unanimemente accettato per un trattamento di prima scelta in monoterapia con un litotritore extracorporeo. Si tratta di calcoli voluminosi che occupano in parte o interamente le cavità renali e quindi ne riproducono la forma (‘calcolosi a stampo o coralliforme').

 

CALCOLOSI A STAMPO

Radiografia senza mezzo di contrasto: si evidenzia un voluminoso calcolo a stampo a livello dell'ombra renale di sinistra (freccia)

Urografia: il calcolo a stampo occupa tutto il bacinetto renale e il gruppo caliciale inferiore, con dilatazione spiccata del gruppo caliciale superiore.

L'alto numero di ritrattamenti necessari per calcolosi di diametro superiore, le possibili complicanze (impilamento dei frammenti, ostruzione della via escretrice, febbre) e l'elevata percentuale di ricrescita dei frammenti residui fanno preferire in questi casi l'uso della litotrissia percutanea o la chirurgia a cielo aperto .

La localizzazione del calcolo condiziona anch'essa la percentuale di successi. L'eliminazione totale dei frammenti avviene in circa l'80% delle calcolosi situate nel bacinetto renale nel 73% delle caliciali superiori fino a scendere al 53% di quelle del calice inferiore.Tali percentuali diminuiscono in maniera evidente in caso di stenosi del colletto dei calici ; 26 e18% rispettivamente per le calcolosi calciali superiori ed inferiori. In presenza di calcolosi caliciali inferiori di dimensioni superiori a 1,5 cm, o di calcoli in diverticoli caliciali con giunzione tra calice e bacinetto stenotico, la E. S.W.L. è in grado spesso di indurne la frammentazione e di ridurre la sintomatologia, ma l'eliminazione risulta molto difficile se non impossibile. Infatti, nel caso di calcolosi del calice inferiore i frammenti devono muoversi in senso ‘anti-gravitario'. Nel caso di giunzione motlo stenotica tra un calice e la pelvi renale, sarà molto difficile per i frammenti superare questo tragitto. L'opzione terapeutica più efficace in questi casi particolari è considerata la litotrissia percutanea piuttosto che quella extracorporea. Ultimamente, grazie alla disponibilità di endoscopi flessibile, è possibile raggiungere il calice inferiore anche per via ascendente, ossia attraverso l'uretra e l'uretere, e effettuare la frammentazione e l'asportazione dei calcoli.

Anomalie anatomiche come il rene a ferro di cavallo, per la particolare conformazione di calici, bacinetto e giunto pielo-ureterale ,rendono più difficile la clearance delle cavità dal calcolo che avviene dal 54 al 70% dei casi aumentando invece il rischio di strumentazioni aggiuntive e quello di ricrescite o recidive. In questi casi è possibile prendere in considerazione anche la chirurgia a cielo aperto con obiettivo primario la correzione dell'anomalia anatomica.

La modalità di frammentazione dei calcoli dipende in maniera rilevante dalla sua composizione chimica, così un calcolo di ossalato diidrato o di struvite si romperà più facilmente che uno di ossalato monoidrato o di cistina. La composizione chimica influenza quindi le percentuali di successo e di ritrattamento. Così una calcolosi di cistina di diametro superiore ad 1,5 cm non trova nella E. S.W.L la prima opzione di trattamento. La calcolosi di acido urico sensibile al trattamento litico orale viene trattato con la litotrissia extracorporea in caso di assente od insufficente riduzione della massa del calcolo dopo almeno tre mesi di terapia alcalinizzante. La terapia alcalinizzante viene spesso proposta in associazione alla E. S.W.L. per sfuttare la maggior superficie di contatto tra urine e calcolo frammentato.

I difetti congeniti od acquisiti della coagulazione rappresentavano una controindicazione assoluta al trattamento extracorporeo , la loro correzione ha permesso però di sottoporre anche questa categoria di pazienti alla E. S.W.L. con un rischio ridotto di evenienze emorragiche.

I frammenti prodotti dalla litotrissia sono eliminati ad un anno dal trattamento nella maggior parte dei casi (dal 55 al 78%), ma in un certo numero di pazienti l'eliminazione non avviene ed essi rimangono all'interno delle cavità renali aumentando il rischio di ricrescite in particolare per le calcolosi di cistina, acido urico e da infezione.

ESWL E CALCOLOSI URETERALE

La calcolosi può essere trattata in ogni porzione ureterale. In passato, alcune sedi, come quella che si proietta sulla sincondrosi sacro iliaca e la pevica, ponevano delle problematiche di puntamento con i litotritori di prima generazione. Con i litotritori attuali ed in particolare con quelli a puntamento misto (radiologico ed ecografico) le possibilità di successo sono sovrapponibili in ogni localizzazione ureterale e variano dal 70 al 90% circa.

Il posizionamento di stent prima del trattamento non sembra migliorare in maniera significativa i risultati , la E. S.W.L. in situ rappresenta perciò il trattamento scelta per le calcolosi dell'uretere lombare. Delle manovre complementari, quali il posizionamento di una nefrostomia o di uno stent, possono comunque essere necessarie prima o dopo il trattamento per ovviare ad una ostruzione creata dal calcolo o dai suoi frammenti nel 7-15% dei casi. La necessità di ritrattamenti e gli insuccessi aumentano quando vengono trattati calcoli di dimensioni superiori a 10-15 mm o con ostuzione della via escretrice a monte. La litotrissia extracorporea attualmente deve essere confrontata con le manovre endoscopiche (ureterorenoscopia) . Infatti, esiste un dibattito aperto su quale è la metodica migliore per il trattamento della calcolosi ureterale, mentre ci sono pochi studi prospettici randomizzati in letteratura riguardanti questo problema.

CONTROINDICAZIONI ALLA ESWL

Le controindicazioni assolute alla E. S.W.L. sono andate diminuendo negli anni. Sono considerate tali attualmente la gravidanza , le calcificazioni aortiche , gli aneurismi aortici e dell'arteria renale, i difetti non correggibili della coagulazione ed una complessione fisica, come grosse obesità od una scoliosi grave, che renda impossibile l'accoppiamento tra sorgente d'onda d'urto e paziente od il posizionamento del calcolo sul fuoco. Le alterazioni della coagulazione quando possono essere corrette prima del trattamento e con le opportune cautele non rappresentano più un impedimento alla litotrissia. I pazienti che prendono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti devono sospendere o sostituire con eparina a basso peso molecolare questo tipo di trattamento. Il supposto effetto teratogeno correlabile a trattamenti dell'uretere pelvico in donne in età feconda non è stato confermato da più recenti studi sperimentali e clinici.

COMPLICANZE DELLA E.S.W.L.

La litotrissia extracorporea non è gravata da complicanze di particolare gravità. E' possibile distinguere tra effetti collaterali dovuti alla frammentazione del calcolo e quelli riferibili al passaggio delle onde d'urto

L'eliminazione dei frammenti può essere accompagnata da coliche in una percentuale variabile dal 18,4 al 49%. L'incidenza di ostruzione della via escretrice causata dai frammenti è direttamente correlata alla massa di particelle da eliminare. Sono state infatti eseguite manovre ausiliarie post

E.S.W.L. nel 10% dei pazienti con calcolosi di diametro inferiore a 2,5 cm , ma nel 60% dei pazienti con calcolosi superiori a tale misura. L'impilamento di polvere e frammenti nell'uretere diviene sintomatico tra l'1 ed il 6% dei casi e, malgrado si risolva spesso spontaneamente, tra il 6 ed il 35% dei pazienti si rendono necessarie delle manovre ausiliarie che prevedono, con varia frequenza , il posizionamento di una nefrostomia per cutanea o di uno stent , manovre endoscopiche fino all'ureterorenoscopia e trattamenti E.S.W.L. sull'impilamento. La persistenza del dolore , una ostruzione ureterale completa in particolare se in rene unico, febbre e sepsi urinaria e la mancata eliminazione dei frammenti entro 4 settimane richiedono una pronta disostruzione dell'uretere.

Il passaggio delle onde d'urto nel rene provoca dei microtraumi a carico del parenchima renale ai quali,in gran parte può essere attribuita l'ematuria che compare nelle prime 24 ore dal trattamento. La complicanza più severa della litotrissia extracorporea è l'ematoma renale che presenta una incidenza clinica variabile tra lo 0,1 ed lo 0,6%. La maggior parte di questi ematomi vengono trattati conservativamente e sono usualmente riassorbiti entro 6 settimane, ma possono persistere per più di 6 mesi. Solo occasionalmente sono state descritte emotrasfusioni o nefrectomie. Fattori predisponenti la formazione degli ematomi sono l'ipertensione arteriosa non controllata, i deficit della coagulazione , l'assunzione di antiaggreganti piastrinici e la pielonefrite. Numerosi studi sono stati condotti per valutare la possibilità dello sviluppo di una ipertensione arteriosa dopo E. S.W.L , ma i controlli non hanno dimostrato una diversa incidenza di ipertensione fra pazienti trattati e popolazione normale.

URETEROSCOPIA E CALCOLOSI URETERALE: L'URETEROLITOLAPASSI (ULL)

il trattamento endoscopico della calcolosi reno-ureterale puo' essere fatto  con ureterorenoscopia. La procedura prevede l'utilizzo di endoscopi sia semirigidi che flessibili a seconda dei casi, con frammentazione balistica o laser. Si effettuano circa 200 ureteroscopie con litolapassi all'anno, con percentuali di successo che superano il 90%.

CALCOLOSI URETERALE

Radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto che evidenzia una calcificazione a livello della pelvi (freccia) a destra, sospetto per un calcolo ureterale destro.

L'urografia conferma il sospetto: si tratta di un calcolo ureterale pelvico a destra con importante ureteroidronefrosi a monte.

La tecnica prevede il passaggio, per via retrograda attraverso l'uretra e la vescica, di un strumento particolare, l'ureterorenoscopio. Questo è un endoscopio, ossia uno strumento che viene introdotto nel corpo attraverso una via di accesso fisiologicamente presente (uretra in questo caso), e permette, grazie ad un sistema ottico e una telecamera, di visualizzare e indagare l'interno del corpo (vescica, uretere, cavità renali in questo caso). Questi strumenti, di calibro ridotto, possono essere semirigidi o flessibili.

Una volta introdotti in uretra, raggiungono la vescica e poi l'uretere. Una volta raggiunto il calcolo, è possibile introdurre sonde speciali per la frammentazione e l'asportazione del calcolo stesso, sotto visione diretta.

Per la frammentazione intracorporea dei calcoli le fonti di energia maggiormente utilizzate sono la balistica e il laser. L'energia balistica, molto efficace, utilizza una pressione pneumatica, molto simile ad un martello pneumatico. Di particolare utilità è anche l'energia laser che permette di veicolare alte energie attraverso sonde molto sottili e flessibili.

Frammentazione con laser di un calcolo ureterale

 

La sonda balistica scaricando energia sul calcolo ne provoca talvolta la retropulsione cioè la risalita verso la cavità renali ; evenienza tanto più frequente quanto più la via escretrice è dilatata a monte e quanto più alta la sede del calcolo.

I frammenti creati dalla litotrissia sono solitamente di piccole dimensioni e vengono espulsi spontaneamente . Frammenti di dimensioni più grosse possono essere estratti con sonde particolari.

Le percentuali di successo della metodica sono migliorate negli anni con l'evoluzione degli strumenti operativi, tanto che, se per le calcolosi dell'uretere lombare la metodica di scelta rimane unanimemente la E.S.W.L , per le calcolosi dell'uretere medio e soprattutto distale alcuni autori propendono decisamente per la ULL di prima istanza. Tale indicazione è ancora più valida per calcolosi > di 10 mm di diametro od adese alla parete ureterale, evenienza che si verifica per tempi di permanenza del calcolo superiori a due-tre mesi. Inoltre, l'ureteroscopia può essere utilizzata con ottimi risultati nei casi di insuccesso della litotrissia extracorporea.

Una review della letteratura indica che i percentuali di successo dell'ureteroscopia, stratificati a seconda della localizzazione della calcolosi, sono i seguenti: 72% nell'uretere prossimale e 90% nell'uretere distale.

La scelta finale tra E.S.W.L . o ureteroscopia dipende anche dall'esperienza dell'operatore, dalla disponibilità dello strumentario e dalla preferenza del paziente. E' ovvio, per esempio, che per l'ureteroscopia è necessaria una sedazione o una anestesia spinale, mentre per la ESWL questo non è necessario. L'ureteroscopia può avere un tasso di complicanze più alto rispetto alla ESWL, però può essere maggiormente efficace (risoluzione della calcolosi con una seduta sola).

Complicanze.

Le complicanze dell'ureterorenoscopia sono conseguenti alle manovre di introduzione e progressione dello strumento ed alla estrazione del calcolo, e si verificano nel 5-9% dei casi. Una lesione della papilla ureterale può provocare in qualche caso una stenosi e sono stati descritti dei reflussi vescico-ureterali secondari ad ureterorenoscopia. Ma le complicanze più importanti riguardano le perforazioni e le stenosi ed alcune avulsioni o necrosi ureterali durante le manovre di rimozione del calcolo. Le complicanze di ordine medico maggiori che accompagnano questa metodica includono la sepsi, pielonefriti ed emorragie.

POSIZIONAMENTO DI STENT URETERALE

Gli stents ureterali sono particolari cateterini ureterali che vengono posizionati, per via endoscopica (cistoscopia) e sotto guida radiologica nelle vie urinarie, in particolare dal rene fino alla vescica.

Questi cateterini sono dotati di piccoli fori che raccolgono e trasportano l'urina dal rene in vescica. Vengono utilizzati quando c'è una ostruzione al deflusso dell'urina, in questi casi quando c'è un calcolo o frammenti di calcolo (impilamento) nell'uretere.

 

 

In alcuni casi, come detto in precedenza, gli stents vengono utilizzati prima della E.S.W.L. di grossi calcoli per prevenire una ostruzione da impilamento di frammenti. Il loro uso è temporaneo e vengono rimossi una volta risolta la calcolosi. La loro rimozione è molto facile e veloce e avviene ambulatorialmente durante una cistoscopia.

LA LITOTRISSIA PERCUTANEA (PCNL) PER IL TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI RENALE COMPLESSA

La litotrissia percutanea è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi ( il nefroscopio), le sonde di litotrissia (ultrasuoni,energia balistica , laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre i frammenti del calcolo.

La PCNL è indicata nel trattamento delle calcolosi renali superiori ai 2,5 cm , nella calcolosi caliciale inferiore superiore ad 1,5 cm o delle calcolosi in diverticolo caliciale in particolare se con colletto caliciale stenotico, in presenza di alterazioni anatomiche che non consentano una facile eliminazione dei frammenti e di calcolosi cistiniche maggiori di 1,5-2 cm di diametro. La metodica viene eseguita con il paziente prono in anestesia generale, dopo il posizionamento di un cateterino ureterale per via ascendente. Sotto guida ecografica o fluroscopica un ago viene introdotto attraverso un calice nelle cavità renali. All'interno dell'ago si introduce un a guida speciale sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva o coassiale del tramite percutaneo, fino a raggiungere un calibro adeguato all'inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio. Il tramite può essere creato anche con un palloncino dilatatore. Il calcolo viene polverizzato ed aspirato con sonde ad ultrasuoni, o frammentato con quelle balistiche, laser od elettroidrauliche ed asportato con delle pinze. La procedura prosegue sino alla completa rimozione dei frammenti , eventualmente associando, quando necessario un nefroscopio flessibile atto ad individuare i calcoli in calici non altrimenti raggiungibili. In presenza di calcolosi di particolari dimensioni o multiple può trovare indicazione la creazione di più di un tramite percutaneo.

 

Urografia che evidenzia un voluminoso calcolo a stampo pielo-caliciale inferiore del rene destro.

 

Accesso percutaneo nelle cavità renali, sotto guida combinata ecografica e radiologica.

 

Introduzione dell'endoscopio (nefroscopio) e inizio della frammentazione del calcolo

(immagine radiologica a sinistra, immagine endoscopica a destra)

 

Asportazione dei frammenti con pinze

(immagine radiologica a sinistra, immagine endoscopica a destra)

 

Completamento della procedura: tutto il calcolo è stato asportato. A destra si evidenziano tutti i frammenti (disposti a formare la forma iniziale del calcolo). A sinistra si evidenziano le cavità renali libere dal calcolo.

In alcuni casi, soprattutto nei casi di calcoli a stampo che occupano gran parte delle cavità, è impossibile comunque raggiungere tutte le cavità renali per asportare i calcoli. In questi casi è possibile completare il trattamento con più sedute di E.S.W.L. (terapia ‘sandwitch').

Nelle calcolosi di grosse dimensioni la liberazione completa delle cavità avviene dal 60 al 92% dei casi,tale percentuale raggiunge addirittura il 93,5% quando la litotrissia percutanea viene seguita da quella extracorporea.

Controindicazioni

Costituiscono una controindicazione al trattamento percutaneo le coagulopatie non correggibili , le infezioni urinarie acute, le brocopneumopatie ostruttive gravi.

Complicanze

Le complicanze sono correlate alle diverse fasi della metodica : creazione del tramite, dilatazione e frammentazione del calcolo.La creazione di un accesso percutaneo al di sopra della 12a costa può provocare la perforazione della pleura ed un idropneumo-torace (10% dei casi). E' raramente necessario convertire il trattamento da endoscopico a chirurgia a cielo aperto e l'incidenza di nefrectomie varia dallo 0 allo 0,5%. La complicanza perioperatoria più frequente è il sanguinamento. Nella maggior parte dei casi non richiede trasfusioni e si arresta spontaneamente con la chiusura temporanea del tubo nefrostomico. Evenienza infrequente è la lacerazione di un vaso arterioso (0,5%) che viene se possibile embolizzato, in caso contrario si dovrà procedere ad un resezione parziale o ad una nefrectomia. L'iperpiressia compare nel postoperatorio dal 10 al 50% dei casi. I pazienti portatori di calcolosi infetta devono essere sottoposti ad un profilassi antibiotica prima del trattamento percutaneo. Una lacerazione del bacinetto durante la preparazione del tramite o la frammentazione del calcolo può provocare un cospicuo riassorbimento di liquido di irrigazione dal retroperitoneo, solitamente ben controllabile lavorando a bassa pressione, ma che può indurre a sospendere la procedura. La lacerazione della via escretrice si ripara spontaneamente in pochi giorni. La necessità di ritrattamenti è in funzione delle dimensioni e struttura del calcolo e può arrivare al 25% per calcoli superiori ai 3 cm di diametro.

FILMATI DELLA LITOTRISSIA PERCUTANEA

Litotrissia endocorporea con sonda ballistica

 

Litotrissia endocorporea con sonda laser

 

Asportazione dei frammenti

 

LA CHIRURGIA A CIELO APERTO  PER IL TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI RENO-URETERALE

Le indicazioni per la chirurgia a cielo aperto si sono ridotte nell'ultimo ventennio grazie all'avvento delle tecniche endoscopiche ( litotrissia percutanea , ureterolitolapassi ) e della litotrissia extracorporea ad un 2,5-5% delle calcolosi . Tra di esse vi sono i fallimenti delle metodiche mininvasive sia a livello renale che ureterale, ma le indicazioni più comuni sono rappresentate dalle grosse calcolosi complesse come le coralliformi a cavità dilatate e quando sia necessaria oltre all'asportazione del calcolo una correzione di una alterazione della via escretrice, quale una stenosi del giunto pielo-ureterale od in presenza di malformazioni renali per anatomia o sede che controindichino un approccio extracorporeo od endoscopico. Un ulteriore indicazione chirurgica o laparoscopica è rappresentata dall'intervento di nefrectomia quando il rene sia ormai definitivamente compromesso dalla calcolosi.

La chirurgia viene talvolta associata ad una litotrissia extracorporea sui calcoli residui.

Complicanze. Sono di natura polmonare od emorragica. La mortalità è inferiore all'1% e la degenza è mediamente superiore (7-10 gg) a quella richiesta per le tecniche endourologiche.

Urografia: calcolosi a stampo pielocaliciale a destra e caliciale inferiore a sinistra.

 

Asportazione chirurgica del calcolo a stampo del rene destro

 

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La chirurgia laparoscopica o retroperitoneoscopica è stata introdotta recentemente come una opzione terapeutica della calcolosi, in caso di fallimento della SWL e delle metodiche endoscopiche a livello pielico ed ureterale, rimozione di calcoli che per dimensioni ,composizione ed impattamento alla via escretrice sarebbero difficilmente aggredibili per via endourologica o che richiedano una contemporanea correzione del giunto pielo-ureterale, interventi su reni ectopici o malformati anche in associazione con tecniche endoscopiche.

PREVENZIONE E FOLLOW UP DELLA CALCOLOSI RENO-URETERALE

Vengono effettuate:

• prime visite per l'inquadramento clinico, diagnostico e terapeutico del paziente affetto da calcolosi reno-ureterale
• visite urologiche successive: comprende due tipi di visita. Nel primo tipo (visita post-ricovero), il paziente viene sottoposto a ecografia dell'app. urinario e Rx addome, oltre che ad un esame clinico. Si tratta di pazienti che sono stati sottoposti da poco (di solito entro 7-14 giorni) ad un trattamento E.S.W.L., endoscopico, percutaneo o chirurgico. Nel secondo tipo di visita (visita di follow up), si valutano pazienti sottoposti in passato (da tre mesi ad anni) a qualche trattamento della calcolosi reno-ureterale.

La prevenzione dei calcoli urinari prevede:

• In collaborazione con il Servizio di Laboratorio e Analisi dell'Ospedale San Giuseppe si effettuano esami metabolici delle urine delle 24 ore e l'analisi fisico-chimica dei calcoli.
• In collaborazione con l'Ambulatorio di Endocrinologia dell'Ospedale San Giuseppe si effettua un inquadramento diagnostico e l'impostazione di terapie mediche specifiche per i casi di calcolosi da malattie endocrine o metaboliche.

Per quanto riguarda la prevenzione della calcolosi reno-ureterale, innanzitutto si deve sottolineare la necessità di eseguire una visita specialistica urologica prima di cominciare con restrizioni dietetiche a caso. Per esempio esiste la favola della prevenzione della calcolosi riducendo l'apporto dietetico di formaggi, spinaci etc. Questa restrizione, in assenza di specifiche evidenze laboratoristiche e della tipologia della calcolosi, può addirittura risultare dannosa. La cosa certa è che la prevenzione primaria per tutti i tipi di calcoli consiste nell'idropinoterapia, ossia nell'elevato apporto idrico. Di solito è sufficiente una quantità di acqua tale da produrre due litri di urine al giorno. Qualsiasi acqua naturale oligominerale va bene.

Per il trattamento preventivo della calcolosi calcica, in casi di recidive frequenti, bisogna accertarsi se alla base del problema esiste una ipercalciuria o una iperossaluria.

Ipercalciuria: dieta con poco sale e proteine, molte fibre, integrazione con preparati a base di citrato potassio magnesio. A volte è indicato il trattamento medico con i diuretici tiazidici che riducono l'escrezione di Calcio nelle urine. La restrizione dell'introito dietetico di Calcio deve essere valutato attentamente dal punto di vista endocrino. Infatti, in alcuni casi esiste un bilancio di Calcio negativo e una mineralizzazione ossea problematica. In questi casi sono indicati addirittura i supplementi di Calcio con la dieta.

Iperossaluria: malgrado l'esistenza di pareri contrastanti, si può provare con la restrizione dietetica di ossalato (per esempio vit. C) e i supplementi di Calcio.

Per il trattamento della calcolosi calcica da iperuricemia o per il trattamento della calcolosi di acido urico, sono indicati: riduzione dell'apporto dietetico di proteine animali (s.t. agnello, cioccolato, salumi etc), dieta ricca in fibre, terapia medica con allopurinolo e citrati.

Ovviamente questi schemi sono generici e vanno applicati a seconda dei casi e previa una valutazione metabolica accurata.

 

 

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